Per accertare il nesso di causalità tra la somministrazione di un farmaco e l’evento letale in capo al paziente - e dunque per ricondurre eziologicamente l’evento morte ala prescrizione del medico curante - è necessario individuare una legge generale di copertura che chiarisca la relazione tra condizioni ed eventi, qual è la nota sensibilità soggettiva avverso un componente del medicinale.
Il caso. Un malato aveva assunto i farmaci prescritti dal proprio medico curante. Anziché trovare cura o sollievo dal farmaco, poiché era allergico ad uno dei componenti del medicamento, subiva uno shock anafilattico con grave crisi respiratoria che ne provocava la morte, sopraggiunta poco dopo l’arrivo in ospedale l’autopsia indicava la causa di morte nell’arresto cardio-respiratorio per shock cardiogeno da reazione anafilattica . Veniva condannato per omicidio colposo il medico curante che aveva prescritto la somministrazione del farmaco, trascurando di considerare la sensibilità già manifestata dal proprio paziente avverso la sostanza, contenuta anche in altro farmaco vi era infatti un precedente caso di reazione anafillatoide con dispnea intensa che aveva evidenziato l’intolleranza della vittima avverso tale sostanza tale effetto collaterale straordinario era stato reso noto al curante ed annotato sul libretto sanitario. Il ricorso è inammissibile Preliminarmente la Cassazione taccia di inammissibilità il ricorso sottoposto alla propria attenzione atteso che, sotto le mentite spoglie di una censura per violazione della legge penale e vizio di motivazione della sentenza impugnata, in realtà nascondeva la volontà di fornire una lettura alternativa delle risultanze probatorie, non consentita – come da costante giurisprudenza – al giudice di legittimità. Invero, la Corte Suprema ricorda come l’illogicità della motivazione dovrebbe emergere ictu oculi e non estendersi a scrutare tra le pieghe intime delle rispondenza della motivazione alle acquisizioni processuali. Né – ricorda pedagogicamente la Corte – è consentito alla Suprema Corte rileggere gli elementi di fatto posti alla base della motivazione, perché tale compito è esclusiva del giudice di merito, essendo quindi preclusa una lettura “alternativa”. ma l’impianto motivazionale della Corte d’Appello è esente da censura. Il percorso argomentativo della Corte territoriale è immune da qualsivoglia censura i giudici di merito infatti mostravano una specifica relazione causale tra una categoria di condizioni e una categoria di eventi, individuando una legge generale di copertura che – nella specie – era l’accertata intolleranza della vittima ad una sostanza contenuta nel farmaco rivelatosi letale assumendo tale sostanza il paziente accusava sintomi quali dispnea, agitazione, cianosi. La verifica della sussistenza del nesso di causalità presuppone l’individuazione di una legge di copertura universale che si congiunga con l’analisi dei fatti storici come concretamente verificatisi e caratterizzi quei fatti sulla scorta delle emergenze disponibili come “causali” rispetto all’evento. Sussiste il nesso eziologico tra la morte e la scelta terapeutica. Così, ragionando incidentalmente circa il metodo e lo strumento della legge universale correttamente utilizzato, la Cassazione conferma le conclusioni della Corte d’Appello che aveva riferito, in termini di certezza processuale cfr. sentenza Franzese , l’evento della morte del paziente – come avvenuta in concreto – alla scelta terapeutica effettuata dal medico curante.
Corte di Cassazione, sez. IV Penale, sentenza 2 maggio – 7 giugno 2012, numero 22037 Presidente Marzano - Relatore Montagni Ritenuto in fatto 1. Il Tribunale di Lecce, sezione distaccata di Campi Salentina, con sentenza in data 14.06.2007, dichiarava O.E, responsabile del delitto di omicidio colposo in danno del paziente C.C. e condannava il primo alla pena di anni uno di reclusione, concesse le attenuanti generiche, oltre al risarcimento dei danni in favore delle costituite parti civili da liquidarsi in separato giudizio. 2. La Corte di Appello di Lecce, con sentenza in data 24 maggio 2010, confermava integralmente la sentenza di primo grado, il ragionamento sviluppato dal Collegio muoveva dall’analisi delle seguenti circostanze C.C., nel novembre 2002, nel corso del ricovero presso L’Ospedale di Campi Salentina, aveva manifestato sensibilità ai principi attivi contenuti nel farmaco Unasyn, essendo comparsa una reazione anafilattoide con dispnea intensissima, durante la somministrazione del predetto farmaco lo stato di sensibilità del C., ai principi attivi contenuti nel farmaco Unasyn, era stato riferito al medico curante O.E., il quale aveva annottato nel libretto sanitario del paziente la richiamata intolleranza nel successivo mese di febbraio, il medico curante aveva prescritto al C. una terapia che prevedeva la somministrazione del farmaco Rocefin per via intramuscolare subito dopo l’assunzione del Rocefin, cioè a dire dopo l’effettuazione della prescritta iniezione, C. aveva accusato una grave crisi respiratoria, tanto che i medici dell’Ospedale ove il paziente era stato immediatamente trasportato, non avevano che potuto constatare l’intervenuto decesso l’esame autoptico, svolto a circa un mese di distanza dal decesso, aveva consentito al nominato consulente di rilevare la presenza di aspetti anatomo-istopatologici compatibili con una causa di morte imputabile ad arresto cardiorespiratorio, per shock cardiogeno da reazione anafilattica, oltre alla presenza nel sangue del paziente del principio attivo del Rocefin, in misura pari a 24 mcg/ml. 3. Avverso la predetta sentenza della Corte di Appello di Lecce ha proposto ricorso per cassazione O.E., a mezzo del difensore. Con unico motivo la parte deduce l’erronea applicazione della legge penale, in riferimento agli articolo 589 e 40 cod. penumero ed il vizio motivazionale. L’esponente ritiene che la Corte territoriale abbia omesso di esaminare la prospettazione difensiva, in base alla quale risultava impossibile ricostruire l’esistenza di un nesso causale tra le morte del C. e la condotta del sanitario, in considerazione sia della copertura cortisonica prescritta dal medico, sia della assunzione da parte del paziente dei farmaci di automedicazione, i quali hanno influito nella determinazione della successiva reazione allergica. Osserva la parte che la natura della reazione anafilattica, definita come “intercorrente”, richiedeva di fornire valide spiegazioni, circa l’esclusione di elementi causali alternativi. E ritiene che la sentenza impugnata risulti immotivata, rispetto alle ragioni per le quali non si è ritenuto rilevante che il medico avesse prescritto una copertura cortisonica da abbinare al farmaco antibiotico, stante anche l’assunzione di altri farmaci da parte del C. Con specifico riferimento al nesso causale, il ricorrente rileva che la sentenza impugnata non chiarisce le ragioni per le quale ha escluso che la reazione anafilattica avvenuta nel novembre 2002 fosse riferibile ad alta componente, diverso dall’Unasyn e sottolinea che la sindrome si verificò dopo l’infusione della sesta fiala del farmaco e che le precedenti infusioni non avevano determinato alcuna reazione allergica. Il ricorrente rileva che la Corte di Appello ha affermato che il paziente era allergico all’ampicillina, che è un derivato della penicillina e considera che illogicamente ha poi affermato che la reazione fu scatenata dal Rocefin, farmaco appartenente alle cefalosporine, di generazione successiva rispetto alle penicilline, con minore potere allergizzante. Osserva che nel caso vi era solo il rischio di allergie incrociate, determinante l’obbligo per il medico di non prescrivere in maniera assoluta solo le penicilline, tra le quali non rientra il Rocefinumero Infine, l’esponente rileva che la Corte di Appello ha omesso di considerare che la quantità di principio attivo del Rocefin, rinvenuta nel sangue del paziente, pari a 24 mgc/ml, era così esigua non poter determinare effetti immediati dopo l’assunzione, come quelli riscontrati nel C., effetti che si sarebbero potuti verificare esclusivamente dopo ventiquattro ore dalla assunzione del farmaco. 4. Le parti civili C.P., C.C. e C.V. hanno depositato memoria, rilevando l’inammissibilità del ricorso, attinente a questioni di merito. Considerato in diritto 5. II ricorso è inammissibile, 5.1. Invero, le doglianze dedotte dal ricorrente, in riferimento all’apparato motivazionale sviluppato dalla Corte di Appello nella ricostruzione della sequenza causale che ha determinato il decesso di C.C., si risolvono nella prospettazione di una lettura alternativa del compendio probatorio, che non risulta consentita in sede di scrutinio di legittimità. Come è noto la giurisprudenza della Suprema Corte di Cassazione ha ritenuto, pressocchè costantemente, che l’illogicità della motivazione, censurabile a norma dell’articolo 600, comma 1, lett. e cod. proc. penumero , è quella evidente, cioè di spessore tale da risultare percepibile ictu oculi, in quanto l’indagine di legittimità sul discorso giustificativo della decisione ha un orizzonte circoscritto, dovendo il sindacato demandato alla Corte di Cassazione limitarsi, per espressa volontà del legislatore, a riscontrare l’esistenza di un logico apparato argomentativo, senza possibilità di verifica della rispondenza della motivazione alle acquisizioni processuali cfr. Cass. Sez. U sentenza numero 12 del 31.05.2000, dep. 23.06.2000, Rv. 216260 . Si è pure chiarito che “esula dai poteri della Corte di Cassazione quello di una rilettura degli elementi di fatto posti a fondamento della decisione, la cui valutazione è, in via esclusiva, riservata al giudice di merito, senza che possa integrare il vizio di legittimità, la mera prospettazione di una diversa, e per il ricorrente più adeguata, valutazione delle risultanze processuali” Cass. Sez. U sentenza numero 6402 del 30.4.1997, dep. 2.07.1997, Rv. 207944, Dessimone . Ed invero, in sede di legittimità non sono consentite le censure, che pur investendo formalmente la motivazione, si risolvono nella prospettazione di una diversa valutazione delle circostanze esaminate dal giudice di merito ex multis Cass. Sez. VI sentenza numero 22445 in data 8.05.2009, dep. 28.05.2005, Rv. 244181 . Del resto, nel caso di specie, la Corte di Appello, nel confermare valutazioni effettuate dal giudice di primo grado, in ordine alla sussistenza del nesso di derivazione causale tra la assunzione del farmaco Rocefin e l’evento morte, ha sviluppato un conferente percorso logico argomentativo, che risulta immune dalle dedotte censure. La Corte territoriale, nel censire il motivo di doglianza dedotto dalla difesa, con il quale si contestava che la causa scatenante dello shock fosse da rinvenire, in termini di certezza, nella sensibilità del paziente ai principi attivi caratterizzanti il gruppo di antibiotici di cui fanno parte I’Unasim ed il Rocefin, si è specificamente soffermata sugli elementi fattuali, posti dall’imputato a sostegno dei propri assunti il fatto che alla prescrizione, ed alla successiva somministrazione, da parte del medico O., in data 22.08.2002, del farmaco Neo Duplamox, composto della medesima molecola dell’Unasym, non fosse seguita alcuna reazione allergica da parte del C. le circostanza che il medico curante, unitamente al Rocefin, avesse prescritto la contestuale assunzione di un farmaco cortisonico, in funzione preventiva, rispetto ad una eventuale reazione allergica. Con riguardo alla prima delle richiamate circostanze, la Corte di Appello ha considerato che la mancata reazione allergica da parte del paziente, a fronte della assunzione farmacologica intervenuta il 22.08.2002, era evenienza priva di ogni rilevanza ciò in quanto, come riferito di consulenti tecnici del pubblico ministero e della parte civile, le intolleranze allergiche non necessariamente si manifestano alla prima assunzione del farmaco. Il Collegio ha poi evidenziato che C. aveva avuto una reazione allergica in data 10.11.2002, in occasione della assunzione del farmaco Unasym per via endovenosa, nel corso del ricovero presso l’Ospedale di Campi Salentina. Sul punto, la Corte distrettuale ha precisato che non vi erano elementi per ritenere che nell’occasione il personale sanitario avesse erroneamente somministrato al paziente anche l’anestetico contenuto nelle confezioni del farmaco destinate alla assunzione per iniezione intramuscolare e che risultava documentalmente accertato che i sanitari aveva annotato l’intolleranza del paziente all’Unasym, con riferimento al prodotto in fiale endovenose. Posto che la sola sostanza rispetto alla quale fu accertata l’intolleranza di C.C. è l’ampicillina, derivato della penicillina, la Corte di Appello si è quindi soffermata sulla circostanza relativa alla prescrizione del Bentelan, con carattere di prevenzione, rispetto al manifestarsi di una reazione allergica. Al riguardo, il Collegio ha rilevato che dagli atti processuali non risulta che l’imputato avesse prescritto di somministrare per via intramuscolare e per primo il farmaco cortisonico che il figlio della vittima non ha riferito detta circostanza che nella prescrizione redatta dal dott. O. non si rinviene la richiamata indicazione che, anzi, al primo posto, nell’ordine dei farmaci da somministrare al paziente, viene indicato l’antibiotico e che solo di seguito viene collocato il Bentelanumero Conclusivamente sul punto, la Corte territoriale ha del tutto conferentemente osservato che, a fronte della complessa terapia posta in essere dai medici dell’Ospedale di Campi Salentina, in occasione della reazione allergica che aveva colpito il malato nel novembre 2002, la mera somministrazione di una fiala di Bentelan sarebbe risultata certamente insufficiente a fronteggiare l’insorgenza di un shock anafilattico. Deve evidenziarsi che la Corte di Appello ha spiegato che l’aggettivazione della crisi occorsa al C. in costanza di ricovero nel mese di novembre 2002, definita dai sanitari come “intercorrente”, secondo quanto evidenziato dai consulenti di tutte le parti, sta a significare che trattasi di reazione manifestatasi occasionalmente, nell’ambito d’una diversa malattia, cioè a dire come quadro clinico occasionale, che si presenta nel corso di una differente malattia ma indipendentemente da essa. Il Collegio ha rilevato che priva di ogni pregio risultava la ulteriore deduzione prospettata dal consulente della difesa, secondo il quale la predetta terminologia sarebbe stata utilizzata per indicare l’errore nella somministrazione del farmaco e che il predetto riferimento stava ad indicare che il paziente non aveva manifestato, prima del 10.11.2002, altri episodi allergici. La Corte distrettuale ha quindi ritenuto che fu la somministrazione del Rocefin, contenente il ceftriaxone, appartenente alla categoria delle cefalosporine, a scatenare la reazione allergica che condusse a morte C.C. Ed ha osservato che la diversa causa del decesso, individuata dalla difesa nella repentina caduta di pressione a causa della assunzione di farmaci ad azione vasodilatatoria, risultava priva di riscontri probatori, atteso che non vi era alcun elemento che portasse a ritenere che nel mese di febbraio 2003 il C. stesse assumendo detti farmaci. La Corte ha inoltre rilevato che i sintomi della crisi occorsa al paziente subito dopo l’assunzione del Rocefin, come descritti dal figlio che si trovava in quel momento accanto al malato sobbalzo dal letto fatica a respirare colorito violaceo , risultavano sovrapponibili ai segni clinici della reazione allergica avuta dal C. in corso di degenza ospedaliera, che i medici avevano riportato nei seguenti termini «dispnea intensissima, agitazione psicomotoria, cianosi» ed ha considerato che detta evenienza offriva ulteriore dimostrazione al fatto che lo shock allergico, in entrambe le circostanze, aveva il medesimo fattore di innesco. La Corte di Appello ha, infine, rilevato che la accertata presenza nel sangue del paziente di una concentrazione di soli 24 mcg/ml di ceftriaxone ben poteva aver innescato la reazione allergica dall’esito fatale, atteso che la letteratura medica ha chiarito che in soggetti sensibilizzati ad un determinato allergene, anche l’esposizione a dosi minime del medesimo fattore, può innescare manifestazioni allergiche di estrema gravità. Come si vede, la Corte di Appello ha delineato una specifica relazione causale, tra una categoria di condizioni ed una categoria di eventi, individuando la legge generale di copertura nella accertata intolleranza di C.C. all’ampicillina, derivato della penicillina e, sulla scorta di tale dato, ha chiarito che, nel caso di specie, fu certamente la prescrizione del Rocefin, da parte del medico curante O. - trattandosi di un farmaco contenente il ceftriaxone, appartenente alla categoria delle cefalosporine e perciò idoneo a innescare gravi reazioni in pazienti allergici alle penicilline, evenienza indicata nello stesso foglietto illustrativo che accompagna il prodotto - a scatenare la reazione allergica che condusse a morte C.C. Così argomentando, i giudici di merito hanno individuato una legge di copertura universale, hanno proceduto all’analitica caratterizzazione del fatto storico sulla base di tutte le emergenze disponibili, giungendo conclusivamente a ritenere che l’evento morte, come in concreto verificatosi, fosse da riferire in termini di certezza, alla scelta terapeutica effettuata dal medico curante. Si tratta di un ragionamento esplicativo che risulta del tutto coerente cori l’insegnamento ripetutamente espresso da questa Suprema Corte, in base al quale, ai fini dell’imputazione causale dell’evento, il giudice di merito deve formulare giudizi sulla scorta di generalizzazioni causali congiunte con l’analisi delle contingenze fattuali proprie della fattispecie concreta cfr. Cass. Sez. IV sentenza numero 43786 del 17.9.2010, dep. 13.12.2010, Rv, 248943 . 6. Alla dichiarazione di inammissibilità del ricorso segue la condanna del ricorrente al pagamento delle spese processuali e della somma di € 1.000,00 in favore della Cassa delle Ammende, nonché alle rifusione in favore delle costituite parti civili C.O., C.C., C.V. e C.P. delle spese di questo giudizio, liquidate come a dispositivo. P.Q.M. Dichiara inammissibile il ricorso e condanna il ricorrente al pagamento delle spese processuali e della somma di € 1.000,00 in favore della Cassa delle Ammende, nonché alle rifusione in favore delle costituite parti civili delle spese di questo giudizio, cha liquida quelle in favore di C.O. in € 2.500,00 oltre I.V.A., C.P.A. e spese generali nelle misure di legge quelle in favore di C.C., C.V., C.P., unitariamente e complessivamente, in € 4.000,00, oltre I.V.A., C.P.A. e spese generali come per legge.