In tema di responsabilità medica, risponde di lesioni personali il medico che ritarda la diagnosi e la terapia quando, se diagnosi e terapia fossero state più tempestive, l’accrescimento del nodulo tumorale non si sarebbe verificato in uguale misura.
Il caso Due mesi dalla diagnosi e la neoformazione al seno è raddoppiata e, infine, asportata chirurgicamente. Un medico è stato condannato per lesioni personali perché programmò l'asportazione del nodulo in regime di routine e senza urgenza, così ritardando l'accertamento e la cura della malattia. Il ritardo diagnostico Secondo i giudici di merito il ritardo diagnostico ha provocato una lesione penalmente rilevante, per due ragioni rese necessaria la mastectomia in luogo della quadriectomia e determinò un significativo accrescimento del nodulo mammario. La difesa dell'imputato, corroborata dai consulenti di parte, contestano che la stadiazione del carcinoma sarebbe rimasta immutata e la terapia pure. I Giudici osservano invece che l'obiettivo – e non contestato – accrescimento dimensionale del nodulo configura un aggravamento della malattia. Invero, la rilevante differenza dimensionale tra la prima ecografia e quella pre-intervento, era compatibile con l'elevatissimo indice di accrescimento delle neoplasie mammarie rilevabile in una donna di 35 anni, quale era la paziente. L'aggravamento della malattia La consolidata giurisprudenza identifica la malattia nella alterazione di natura anatomica da cui derivi una limitazione funzionale o un significativo processo patologico o l'aggravamento di esso o una compromissione delle funzioni dell'organismo, anche non definitiva, ma comunque significativa. Si precisa inoltre che per aggravamento si intende anche quello in se stesso e non solo in relazione al maggior tempo necessario per determinare la guarigione o la stabilizzazione del processo patologico. Malattia, in altri termini, è ogni processo patologico idoneo ad incidere in modo significativo sulla integrità fisica o sulla salute di una persona. Nel caso di specie, posto che il nodulo di per sé è una malattia, lo è anche l'aumento delle sue dimensioni e l'aumento è legato alla mancata tempestiva diagnosi e intervento urgente, sicché il medico è responsabile per non aver impedito l'aggravamento in questi termini. La pronuncia della Corte La Corte di cassazione, seppure solo ai fini civili, atteso che è intervenuta la prescrizione, chiarisce che il decorso del tempo due mesi determinava una alterazione anatomica rilevante e vi è responsabilità del medico anche alla luce del fatto che la scienza medica sostiene la necessità di una sollecita diagnosi delle patologie tumorali e che la prognosi varia a seconda della tempestività dell'accertamento.
Presidente Dovere – Relatore Vignale Ritenuto in fatto 1. Con sentenza del 23 giugno 2022, la Corte di appello di Bologna ha riformato la sentenza del Tribunale di Bologna del 12 novembre 2015 che aveva condannato P.G. alla pena di mesi tre di reclusione per il delitto di cui all' articolo 590 c.p. , dichiarando non doversi procedere nei confronti dell'imputato per essere il reato estinto per prescrizione. Ha confermato, tuttavia, le statuizioni civili della sentenza di primo grado con le quali P. era stato condannato al risarcimento dei danni in favore di B.M., marito di B.A., persona offesa dal reato. Solo B., infatti, si è costituito parte civile in giudizio mentre la persona offesa querelante ha scelto di var valere le proprie pretese in sede civile. 2. I giudici di merito hanno ritenuto accertati i fatti oggetto di imputazione. Hanno ritenuto dunque che P., responsabile della Unità Operativa di senologia presso l'ospedale di Omissis , abbia cagionato ad B.A. lesioni personali, consistite nell'aggravamento volumetrico di una formazione solida alla mammella destra la cui esistenza era stata accertata, a seguito di ecografia, il Omissis . Più in particolare, secondo i giudici di merito, P. avrebbe determinato l'aggravamento della patologia tumorale dalla quale la B. è risultata affetta perché, il 19 giugno 2008, all'esito di una visita senologica sulla paziente che si era rivolta a lui per sottoporgli l'esito dell'ecografia eseguita due giorni prima , pur in presenza di un quadro ecografico dubbio per neoplasia, programmò l'asportazione del nodulo in regime di routine e senza urgenza, cosi ritardando l'accertamento e la cura della malattia. L'intervento di asportazione - che fu eseguito il Omissis - rivelò, infatti, la natura maligna della neoformazione e l'interessamento dei linfonodi ascellari. I giudici di merito riferiscono che in data 28 ottobre 2008, fu eseguita una mastectomia totale con asportazione dei linfonodi ascellari e che, dal mese di dicembre del 2008 al mese di luglio del 2009, la B. fu sottoposta a due cicli di chemioterapia. 3. L'imputato ha proposto ricorso contro la sentenza della Corte di appello per mezzo di propri difensori. Si tratta di due ricorsi distinti, proposti rispettivamente dall'avv. Sabrina di Giampietro e dall'avv. Gabriele Bordoni. I motivi sviluppati e le argomentazioni poste a sostegno degli stessi, tuttavia, sono in larga parte coincidenti. Pertanto, i due ricorsi possono essere esposti congiuntamente e, comunque, nei limiti strettamente necessari alla decisione come previsto dal D.Lgs. 28 luglio 1989, numero 271 , articolo 173, comma 1. 3.1. Col primo motivo dei rispettivi ricorsi i difensori deducono errata applicazione dell' articolo 590 c.p. e vizi di motivazione. I difensori ricordano che, secondo un orientamento giurisprudenziale ormai consolidato, ai fini della configurabilità del delitto di lesioni personali, la nozione di malattia non comprende tutte le alterazioni di natura anatomica - che possono anche mancare - bensì solo quelle da cui derivi una limitazione funzionale o un significativo processo patologico o l'aggravamento di esso, ovvero la compromissione delle funzioni dell'organismo, anche non definitiva, ma comunque significativa. Pertanto, non ogni alterazione anatomica costituisce malattia in senso penalistico ed è tale soltanto il processo patologico che si manifesta con una apprezzabile menomazione funzionale dell'organismo. I difensori rilevano che, in tema di responsabilità medica, è stata ritenuta idonea ad integrare il reato di lesioni colpose anche la condotta antidoverosa del sanitario che determini l'aumento del periodo di tempo necessario alla guarigione o alla stabilizzazione dello stato di salute del paziente Sez. 4, numero 5315 del 08/11/2019, dep. 2020, Lipari, Rv. 278437 e concludono che, nel caso di specie, il ritardo diagnostico del quale P. è stato ritenuto responsabile, non determinò una malattia e, dunque, non causò una lesione personale rilevante ai sensi dell' articolo 590 c.p. . Nel corso del giudizio, infatti, non è emerso che tale ritardo abbia determinato una apprezzabile menomazione funzionale dell'organismo della paziente né un aumento del tempo necessario alla guarigione o alla stabilizzazione dello stato di salute. 3.2. Col secondo motivo i difensori deducono violazione di legge e vizi di motivazione per essere stato travisato il contenuto delle prove scientifiche assunte nel corso del giudizio. I difensori censurano, in particolare, la sentenza di appello, secondo la quale il ritardo diagnostico avrebbe determinato la necessità di un intervento di mastectomia più invasivo di quello di quadrantectomia che sarebbe stato sufficiente in presenza di una diagnosi più tempestiva. Osservano che, così argomentando, la Corte territoriale ha ignorato le risultanze istruttorie atteso che - come risulta dalla sentenza di primo grado pag. 16 - tutti i consulenti tecnici, salvo quelli nominati della parte civile, sono stati concordi nel ritenere che, nel periodo intercorso tra il 19 giugno quando P. visitò la paziente e il Omissis quando il nodulo fu asportato e si accertò trattarsi di un tumore maligno , il quadro clinico restò sostanzialmente immutato sotto il profilo della stadiazione della neoplasia e della tipologia di intervento mastectomia totale consigliabile nel caso di specie . Secondo i difensori, la Corte territoriale avrebbe ritenuto provata una lesione personale sostenendo che il ritardo diagnostico rese inevitabile l'asportazione totale della mammella e dei linfonodi ascellari e lo avrebbe fatto aderendo acriticamente alle conclusioni dei consulenti della parte civile senza spiegare perché queste conclusioni dovessero essere preferite a quelle degli altri consulenti secondo i quali, nel caso di specie, in ragione delle caratteristiche del tumore, sarebbe stato in ogni caso consigliabile un intervento di mastectomia totale. I difensori sottolineano che, quando sono stati esaminati in giudizio, gli stessi consulenti della parte civile hanno ammesso di non poter indicare in quale momento la situazione anatomica mutò nel senso di rendere necessaria la mastectomia. Riferiscono, inoltre che, come era stato documentato già nel corso del giudizio di appello, il Tribunale civile di Bologna ha respinto la domanda risarcitoria proposta dalla B. nei confronti di P. perché ha ritenuto che non fosse stato provato in giudizio che il ritardo diagnostico avesse influito in senso peggiorativo sullo sviluppo della malattia e non fosse possibile sostenere l'esistenza di una correlazione eziologica tra il quadro clinico riscontrato all'esito dell'intervento chirurgico dell'ottobre 2008 e la condotta del convenuto la sentenza del Tribunale civile è allegata al ricorso a firma dell'avv. Bordoni . Con particolare riguardo all'aumento dimensionale del nodulo, valorizzato dai giudici di primo e secondo grado per sostenere che tra il mese di giugno e il mese di ottobre del 2008 la malattia si era aggravata, la difesa osserva che tali conclusioni contrastano con quanto sostenuto dai consulenti del pubblico ministero, secondo i quali non può dirsi che in quell'arco di tempo la stadiazione del tumore si sia modificata e vi sia stata, quindi, una significativa mutazione del quadro clinico. Sostiene, dunque, che l'affermazione della penale responsabilità sarebbe frutto di travisamento della prova scientifica e, in ogni caso, la motivazione fornita dai giudici di merito per sostenere che il ritenuto ritardo diagnostico determinò una lesione sarebbe carente. 3.3. In data 15 luglio 2023, il difensore dell'imputato, avv. Bordoni ha depositato memoria scritta a sostegno dei motivi di ricorso sopra illustrati. 4. Il Procuratore generale ha depositato conclusioni scritte e ha chiesto dichiararsi l'inammissibilità del ricorso. Con memorie scritte depositate il 27 luglio e il 4 agosto 2023 i difensori dell'imputato hanno replicato insistendo per l'accoglimento del ricorso. La difesa della parte civile costituita ha chiesto dichiararsi l'inammissibilità del ricorso con memoria depositata in data 8 settembre 2023. Ha sottolineato a tal fine che la considerevole modificazione della formazione tumorale accertata in giudizio ben può essere ricondotta alla nozione di malattia penalmente rilevante ai sensi dell' articolo 590 c.p. . Considerato in diritto 1. I ricorsi non meritano accoglimento. 2. Si deve dare atto ai difensori del ricorrente, che la motivazione della sentenza impugnata è carente quando sostiene pag. 7 della motivazione che, a causa del ritardo diagnostico, la persona offesa subì una mutilazione chirurgica di gran lunga superiore a quanto sarebbe stato necessario qualora la diagnosi fosse stata formulata prima della pausa estiva attraverso una biopsia escissionale del nodulo . Nel giungere a tale conclusione, infatti, la Corte di appello, ha mostrato di condividere le argomentazioni dei consulenti tecnici della parte civile, ma non ha spiegato perché tali argomentazioni dovessero ritenersi più attendibili e più convincenti di quelle formulate da tutti gli altri consulenti, secondo i quali, in ragione delle caratteristiche del tumore e della giovane età della paziente, un intervento di mastectomia totale sarebbe stato in ogni caso consigliabile. Se è vero, infatti, che costituisce giudizio di fatto, incensurabile in sede di legittimità, la scelta, operata dal giudice, della tesi maggiormente condivisibile tra quelle prospettate dai consulenti delle partì è pur vero che, delle ragioni di tale scelta, del contenuto dell'opinione disattesa e delle deduzioni contrarie, la sentenza deve dare conto con motivazione accurata e approfondita Sez. 4, numero 45126 del 06/11/2008, Ghisellini, Rv. 241907 Sez. 4, numero 8527 del 13/02/2015, Sartori, Rv. 263435 Sez. 4, numero 15493 del 10/03/2016, B., Rv. 266787 . Come è stato opportunamente sottolineato, la ponderata valutazione alla quale il giudice è tenuto, involge la stessa validità dei diversi metodi scientifici in campo , ed egli è chiamato a darne conto in motivazione fornendo una razionale giustificazione dell'apprezzamento compiuto e delle ragioni per le quali ha opinato per la maggiore affidabilità di una determinata scuola di pensiero rispetto ad un'altra Sez. 4, numero 49884 del 16/10/2018, P., Rv. 274045 sull'argomento anche Sez. 4, numero 10394 del 07/02/2023, De Franceschi, Rv. 284240 . La sentenza impugnata non si è attenuta a questi principi di diritto quando ha affermato che, se l'escissione del nodulo fosse stata eseguita in regime di urgenza e quindi prima dell'estate , la mastectomia non sarebbe stata necessaria. Tale affermazione, infatti, è stata giustificata facendo esclusivo riferimento al contenuto di una delle consulenze, senza spiegare perché le diverse argomentazioni sviluppate da altri consulenti dovessero essere disattese. 3. Fatta questa doverosa premessa si deve osservare che, quando il convincimento del giudice poggia su più ragioni distinte, ciascuna delle quali idonea a giustificare la decisione adottata, i vizi logici o giuridici relativi ad una sola di tali ragioni non inficiano la decisione poiché essa trova adeguato sostegno negli altri motivi non affetti da quei vizi sull'argomento di recente Sez. 5, numero 37466 del 22/09/2021, Almi, Rv. 281877, ma l'indirizzo è risalente nel tempo e consolidato Sez. 5, numero 2128 del 13/1/1978, Bartomioli, Rv. 138077 Sez. 4, numero 216 del 02/05/1975, dep. 1976, Alba, Rv. 131797 Sez. 1, numero 604 del 02/05/1967, Solejam, Rv. 105773 . Nel caso di specie la Corte territoriale ha ritenuto che il ritardo diagnostico abbia causato una lesione rilevante ai sensi dell' articolo 590 c.p. non soltanto perché rese necessaria la mastectomia eseguita il 28 ottobre 2008, ma anche perché determinò un significativo accrescimento del nodulo mammario. La sentenza impugnata sostiene dunque richiamando sul punto le motivazioni della sentenza di primo grado che, se pure non vi fu tra giugno e ottobre un significativo cambiamento nella stadiazione del tumore, tuttavia, vi fu una crescita del volume del nodulo neoplasico e tale aumento dimensionale costituisce un aggravamento della malattia penalmente rilevante ai sensi dell' articolo 590 c.p. . Poiché su questa argomentazione si fonda la condanna a fini civili, è necessario valutare se, qualificando come malattia, indipendentemente dalle sue conseguenze, l'aumento dimensionale di una neoplasia di natura maligna i giudici di merito abbiano compiuto errori logici o giuridici censurabili in questa sede. 4. Va subito detto che, nei motivi di ricorso, i difensori non contestano che tale accrescimento vi sia stato, ma si limitano a rilevare, che, in ogni caso, questo incremento dimensionale non comportò un diverso livello di stadiazione del tumore. Dalla lettura delle sentenze di primo e secondo grado emerge che l'incremento dimensionale del nodulo è stato documentalmente accertato in giudizio. L'ecografia eseguita il Omissis , infatti, aveva rilevato l'esistenza di una grossolana formazione solida a profili polilobulati tra i quadranti esterni indicandone la misura in 3,5x2,8 cm. e da referto istologico del 13 ottobre 2008 risulta che la formazione asportata il precedente 10 ottobre era costituita da due noduli - oppure il dato non è chiarito da un unico modulo frammentato in due le cui dimensioni erano rispettivamente 4,5x4x2,5 cm e 3,5x2x1 cm. La sentenza di primo grado sottolinea pag. 15 che una così rilevante differenza dimensionale non è spiegabile con la diversità delle tecniche di misurazione e che come i consulenti del Pubblico ministero e della parte civile hanno sostenuto, senza essere smentiti dai consulenti della difesa tale differenza è del tutto compatibile con l'elevatissimo indice di accrescimento delle neoplasie mammarie rilevabile in una donna di 35 anni quale era la B. all'epoca dei fatti. Secondo un indirizzo giurisprudenziale ormai consolidato, ai fini della configurabilità del delitto di lesioni personali, la nozione di malattia non comprende tutte le alterazioni di natura anatomica, che possono anche mancare, bensì solo quelle da cui deriva una limitazione funzionale o un significativo processo patologico o l'aggravamento di esso ovvero una compromissione delle funzioni dell'organismo, anche non definitiva, ma comunque significativa Sez. 5, numero 33492 del 14/05/2019, Gattuso, Rv. 276930 Sez. 4, numero 22156 del 19/04/2016, De Santis, Rv. 267306 . Nello specifico settore della responsabilità medica tale nozione è stata approfondita specificando che, anche il tempo necessario per ridurre o stabilizzare definitivamente una patologia preesistente può considerarsi malattia sicché risponde del reato di lesioni colpose il sanitario che, con la propria condotta antidoverosa, determini l'aumento di tale periodo di tempo Sez. 4, numero 5315 del 08/11/2019, dep. 2020, Lipari, Rv. 278437 . Com'e' evidente, tale indirizzo giurisprudenziale, richiamato dai ricorrenti, non esclude affatto che l'aggravamento di una malattia possa essere, esso stesso, una malattia penalmente rilevante e non solo in relazione al maggior tempo necessario per determinare la guarigione o la stabilizzazione del processo patologico. Una delle prime sentenze con le quali furono affermati i principi sopra richiamati Sez. 4, numero 17505 del 19/03/2008, Pagnani, Rv. 239541 si riferiva proprio alla ritardata diagnosi di un tumore maligno che aveva determinato una crescita della lesione tumorale, ma non aveva inciso sul trattamento terapeutico mastectomia totale perché se la diagnosi fosse stata precoce quel trattamento sarebbe stato comunque necessario. Dopo aver affermato il principio all'epoca innovativo secondo cui ai fini della configurabilità del delitto di lesioni personali, la nozione di malattia giuridicamente rilevante non comprende tutte le alterazioni di natura anatomica, che possono in realtà anche mancare, bensì solo quelle alterazioni da cui deriva una limitazione funzionale o un significativo processo patologico ovvero una compromissione delle funzioni dell'organismo, anche non definitiva, ma comunque significativa quella sentenza rilevò che, nel caso sottoposto alla sua attenzione, si era in presenza di una formazione tumorale di natura maligna - e quindi di una malattia in senso medico legale - sicché, l'accrescimento delle dimensioni di quella formazione, non poteva essere qualificato in altro modo che come un aggravamento della malattia pag. 8 della motivazione . Si tratta di considerazioni pienamente condivisibili non è revocabile in dubbio che l'insorgenza di un nodulo mammario sia una malattia in senso medico legale tale e', infatti, ogni processo patologico idoneo ad incidere in modo significativo sulla integrità fisica e sulla salute di una persona. Ma se il nodulo è una malattia, allora l'aumento delle sue dimensioni, anche se inidoneo a determinare un cambiamento del livello di stadiazione del tumore, di quella malattia costituisce un aggravamento ed è appena il caso di ricordare che, per giurisprudenza costante, cagionare l'aggravamento equivale a cagionare la malattia in questo senso Sez. 4, numero 46586 del 28/10/2004, Ardizzone, Rv. 230599 Sez. 5, numero 2782 del 05/10/1989, Cantagallo, Rv. 183522 Sez. 4, numero 7475 del 09/12/1985, Bazzi, Rv. 173398 Sez. 4, numero 17505 del 19/03/2008, Pagnani, Rv. 239541 . Nel caso di specie, come risulta dalle sentenze di primo e secondo grado, il decorso del tempo determinò un'alterazione anatomica assai rilevante perché il Omissis furono asportati due noduli la cui dimensione complessiva era quasi doppia rispetto a quella della neoformazione la cui esistenza era emersa dal referto ecografico del Omissis esaminato da P. 19 giugno 2008 . A ciò deve aggiungersi che, come la sentenza impugnata ricorda, e come questa Corte di legittimità ha già avuto modo di osservare, la scienza medica sostiene la necessità di una sollecita diagnosi delle patologie tumorali sottolineando che la prognosi della malattia varia a seconda della tempestività dell'accertamento Sez. 4, numero 36603 del 05/05/2011, Faldetta, non massimata Sez. 4, numero 50975 del 19/07/2017, Memeo, non massimata Sez. 4, numero 23252 del 21/02/2019 Leuzzi, non massimata . Nessun profilo di contraddittorietà o manifesta illogicità può essere ipotizzato, dunque, nell'aver affermato che, se la diagnosi e la terapia fossero state più tempestive, con elevato grado di credibilità razionale, l'accrescimento del nodulo non vi sarebbe stato o vi sarebbe stato in misura minore. 5. Per quanto esposto, la sentenza impugnata merita conferma. Al rigetto del ricorso consegue la condanna del ricorrente al pagamento delle spese processuali. Ne consegue altresì la condanna a rifondere alla parte civile costituita, B.M., le spese relative al presente grado di giudizio che si liquidano come da dispositivo. In caso di diffusione del presente provvedimento dovranno omettersi le generalità e gli altri dati identificativi della persona offesa e della parte civile ai sensi del D.Lgs. 30 giugno 2003, numero 196, articolo 52, comma 2. P.Q.M. Rigetta il ricorso e condanna il ricorrente al pagamento delle spese processuali. Condanna, inoltre, l'imputato alla rifusione delle spese di rappresentanza e difesa sostenute nel presente giudizio dalla parte civile B.M. che liquida in complessivi Euro tremila oltre accessori di legge. Dispone l'oscuramento dei dati sensibili.